编者按：11月16~18日，一年一度的美国心脏协会科学年会（AHA 2019）在美国费城召开。此次大会公布的最新研究ISCHEMIA研究结果为阴性，即未能显示出在稳定性中度缺血患者中，与最佳药物治疗相比，常规介入治疗与主要不良缺血事件的减少相关。

 

　　研究设计

 

　　ISCHEMIA研究的目的是在无创负荷试验中，对稳定缺血性心脏病和中重度心肌缺血患者进行常规介入治疗与最佳药物治疗的比较。研究共计纳入5179例患者（平均年龄64岁，女性占比23％，41％的人有糖尿病），被随机分为常规介入治疗组（n=2588）和药物治疗组（n=2591）。患者在常规介入治疗组中，受试者接受适当的冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉搭桥术（CABG）。在药物治疗组中，受试者仅因药物治疗失败而进行冠状动脉造影。随访时间为3.3年。

 

　　入组和排除标准

 

　　入组标准：年龄大于20岁的患者，无创负荷试验的中度至重度缺血（灌注成像≥10％缺血；回声≥3个缺血段；心脏磁共振≥12％缺血和/或≥3个缺血段；运动跑步机测试≥1.5 mm ST段压低≥2个导联或在<7 METs时单导联ST段压低≥2 mm伴心绞痛）。

 

　　排除标准：左主干狭窄≥50％（通过计算机断层扫描）；晚期慢性肾脏疾病（肾小球滤过率<30 ml/min）；新发心肌梗死；左心室射血分数<35％；左主干狭窄> 50％；基线时不可耐受的心绞痛；NYHA Ⅲ~Ⅳ级心力衰竭；过去一年行PCI或CABG术。

 

　　基线时的心绞痛发作频率：无心绞痛发作占34％；每月发作几次，占44％；每天/每周发作占22％。其他显著特征/特性：在整个随访期间，介入治疗组的96％进行心导管术，而药物治疗组则为28％；介入治疗组中80％的患者进行冠状动脉血运重建，而药物治疗组为23％。

 

　　研究结果

 

 

　　主要研究终点为心血管死亡、心肌梗死、心搏骤停复苏、以及因不稳定型心绞痛或心力衰竭住院的复合。结果显示，主要终点事件介入治疗组为13.3％，而药物治疗组为15.5％（P=0.34）。多亚组分析中结果相同。

 

　　次要终点结果：心血管死亡或心肌梗死，介入治疗组为11.7％，而药物治疗组为13.9％（P=0.21）；全因死亡，介入治疗组为6.4％，而药物治疗组为6.5％（P=0.67）；围术期心肌梗死HR（介入治疗/保守治疗）为2.98（95％CI：1.87~4.74）；自发性心肌梗死HR为 0.67，（95％CI：0.53~0.83）。

 

　　总之，在无创负荷试验中患有稳定性缺血性心脏病和中重度缺血的患者中，与最佳药物治疗相比，介入治疗未能减少严重心脏不良事件。关于全因死亡率或心血管疾病死亡率/心肌梗死，介入治疗也无任何获益。三分之一的受试者在基线时未报告心绞痛症状。此外，介入治疗与6个月时的围术期心肌梗死增加相关，但4年时可减少自发性心肌梗死。研究提示，在心绞痛负荷和药物治疗的背景下，应仔细权衡稳定性缺血性心脏病患者的介入治疗。