刚刚在美国芝加哥举行2018年AHA年会上发布的有关未经P2Y12-ADP受体拮抗剂预处理的非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者干预的最佳时机（即EARLY研究）显示，极早期有创策略改善中高风险NSTE-ACS并且未使用P2Y12抑制剂预处理患者的复发性缺血症状，明显优于延迟有创策略，但是心血管死亡或心肌梗死临床硬终点并无差异。

 

国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院 颜红兵教授

 

　　EARLY研究背景

 

　　与急性ST段抬高型心肌梗死患者需要立即接受再灌注治疗策略不同，对NSTE-ACS患者往往要根据患者的风险程度实施紧急或早期或延迟血运重建治疗或药物治疗。欧洲心脏病学学会临床指南建议高风险NSTE-ACS患者在24 h内、中度风险患者在72 h内接受有创治疗策略。对于非常高风险的患者，例如患有难治性心绞痛或血流动力学不稳定的患者，建议采用即刻有创治疗策略。美国心脏病学会/美国心脏协会指南提出了类似的建议。然而，对于中高危NSTE-ACS患者实施血运重建治疗的最佳时机，并没有确凿证据。

 

　　EARLY研究主要内容

 

　　EARLY研究的目的是，在中高危NSTE-ACS并且未经P2Y12-ADP受体拮抗剂预处理患者，比较极早期血运重建治疗与延迟血运重建治疗的安全性和有效性。本研究按1：1随机入选极早期（2 h内）血运重建治疗（346例）或延迟（12~72 h）血运重建治疗（363例）患者。整个研究筛查了1142例患者，最终入选709例。患者平均年龄65岁，男性占71%，女性占29%。随访全部患者30天。入选本研究的主要标准包括中高危NSTE-ACS和预先未进行P2Y12-ADP受体拮抗剂治疗。

 

 

　　全部709例患者中，32%的患者合并糖尿病。随机分组时，分别有44%和21%的患者分别使用了阿司匹林和（或）P2Y12-ADP受体拮抗剂。非ST段抬高型心肌梗死占69%，高危NSTE-ACS占93%，GRACE平均得分为122分。血管造影显示，没有严重病变的患者占19%，三支病变者占23%。75%的患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），3%的患者接受外科冠状动脉搭桥术（CABG）。

 

　　该研究的30天主要终点心血管死亡或再发心肌缺血在极早期组为4.4%，在延迟组为21.3%（P< 0.001）。其中，心血管死亡在极早期组为0.6%，在延迟组为1.1%（P=0.69）。再发缺血在两个组分别为4.1% vs. 20.7%（P< 0.001），主要是有缺血症状。

 

 

 

　　30天次要终点心肌梗死在极早期组为1.2%，在延迟组为0.8%（P=0.72）。BARC定义的≥3级出血在两个组分别为0.3%和0.8%（P=0.62）。两组的住院天数分别为7.5天和5.8天（P=0.046）。

 

　　EARLY研究的不足

 

　　在颜红兵教授看来，EARLY研究有若干不足。首先，虽然研究要求禁止预先使用P2Y12抑制剂，但在随机化时已有21％的患者使用P2Y12抑制剂。EARLY研究之前的其他研究（包括TIMACS和VERDICT）已观察到高风险患者中缺血事件的类似减少，并且当前指南支持对风险策略最高的患者实施极早期有创。

 

　　其次，该研究是开放性的，并且复发性缺血软终点可能存在偏倚。

 

　　第三，虽然与延迟治疗组相比，极早期组的MACE发生率低五倍，但这种非常显著的差异主要是在等待冠状动脉造影的时间内获得。在30天时，对于复合主要终点的组分，心血管死亡没有差异，但复发性缺血事件存在非常显著的差异，导致紧急血运重建。

 

　　第四，在NSTE-ACS时血栓形成和血小板活化非常重要，是否使用了P2Y12抑制剂治疗和使用的P2Y12抑制剂的种类（氯吡格雷还是替格瑞洛或普拉格雷）会影响研究结果。本研究中绝大多数使用的是氯吡格雷。

 

　　最后，入选本研究患者平均GRACE评分低于其他试验，表明这些患者的风险不是很高，而是中高风险。

 

　　总之，颜红兵教授认为EARLY并不是一个完美的研究，对目前的临床实践并没有提供更多的信息。